江苏响水“3.21”特别重大爆炸事故发生后，事故调查组指出:企业相关负责人严重违法违规、我行我素，最终酿成惨烈事故。特别是重特大事故，属于小概率事件，即发生概率在1%或5%以下，重特大事故发生率甚至在万分之一以下，但事故一旦发生，破坏性极强。2016年5月，原国家安监总局在《关于加强全社会安全生产宣传教育工作的意见》公布：90% 以上的事故由人的不安全行为造成，也就是“违章”作业造成。《违章与事故》指出：通过对每年百万起安全事故原因研究表明，95%的安全事故是由于违章造成的。造成“3.21” 特别重大爆炸事故原因显然也是“违章”造成。违章已经成为安全生产、交通安全等安全领域的公共“灾害”，应引起社会各界高度重视。

响水3·21爆炸事故现场

一、违章原因简析

1、人们在获取利益时会尽量节省能量，而违章者认为违章可以节省能量，所以不管采用什么方法，都不可能使违章概率等于零。有人把抗违章寄托在“机器人”身上，认为机器人听话，不会违章作业。但据严密的理论分析预测指出：当机器人的智能水平达到或超过人类时，由于“机器人”也要考虑“预期违章受益”和“预估违章代价”，“安全监管机器人”与“生产作业机器人”双方也会进行有限博弈，根据纳什均衡存在定理可知，也会构成纳什均衡，“生产作业机器人”也会出现违章、违法行为。只有“傻机器人”不会违章。科幻小说中机器人违章“背叛”主人而杀死主人的故事很多。刘鹤副总理讲话指出：对机器人要注意趋利避害。

2.当前，随着金融市场进一步完善，科技发展水平进一步提高，企业或政府更新技术装备（简称“机”）的速度大大加快，夸张点说“一日千里”，但“人”的素养（素质和职业道德教养）提高较慢，俗话说：“十年寒窗”、“百年树人”，作业人员素养达不到“机”的维护要求，“机人落差”在逐渐加大。面对高新的技术装备，素养不高的作业人员为了投机取巧或其它目的，就要违章作业。

山西省办公厅关于“煤矿井下电气设备抗违章保护技术及对策”建议的答复

3．之所以违章行为屡禁不止，如果“章”没有问题，那就是由于“硬原因”所致，所谓“硬原因”是指技术、装备或作业环境方面的原因，只有解决硬原因，才能减少违章。

1)据本人抽样调查：近3年安全投入减少约2/3,安全保护设施实际可靠性和灵敏度降低，有效的具体的标准要求和执法力度下降，使“硬原因致违章”特点十分突出。

2)据本人分析研究大量事故案例及实际经验发现：任何发生违章作业的设备，其技术结构一定存在预控违章方面不足，简称“抗违章短板”。抗违章短板为作业人员进行违章作业提供了方便违章条件，如个人用电工常用工具对井下隔爆设备进行违章带电作业，用时最长的仅需2分40秒，用时最少的仅需20秒。这就是说，违章带电作业太方便。

3)现代工业设备在设计生产时，假定人是理性的，不会违章作业，所以，国内外各类设备基本都没有抗违章要求，也没有抗违章检验。如设计生产开关时，要按照标准要求试验额定电压和额定电流，但没有抗违章送电标准要求，当然也不进行抗违章送电试验。导致开关出厂时就有先天不足--存在抗违章短板。

4.安全发展思路应定位在解决具体问题上，而不是搞不切实际的“玄”理论。如违章作业造成90~95%的事故，没有从技术装备上抗违章的发展战略思路。“想违章违不成，即使违章也造不成事故”，至今没有被政府有关部门确定为安全发展理念。

二、建议

1.加大宣传教育和培训力度，提高公民安全素养

安全生产取决于物的安全状态和人的安全行为，个人的安全行为在很大程度上是由社会全体公民的安全素养来决定的。所以，不仅要利用班前会、学习会、安全分析会等会议形式，对生产人员讲安全；还要对全体公民讲清安全与生产、安全与效益、安全与发展、安全与家庭幸福的关系，让安全成为我国公民的第一观念，使安全防范成为一种习惯和自觉；要运用历年来发生的安全事故案例教育职工和全体公民，多编制一些类似于《煤矿安全历史上的今天》等安全事故案例资料，利用电视、报纸和微信等传媒对职工和公民进行事故案例教育。要结合实际，分层次、分工种、分级别对职工和领导干部，进行安全知识、技术和职业道德等安全综合素养培训。

山西全安公司董事长郭春平编写的煤矿安全事故案例《煤矿安全史上的今天》

2.进一步加强管理，形成齐抓共管的工作机制

各级党委、政府要把安全生产工作纳入重要议事日程、摆在重要位置。强化政府行政负责人安全生产责任制，落实政府承担的安全生产监管职责，把安全生产作为领导干部政绩考核的重要内容，纳入政绩考核指标体系。落实企业的安全生产主体责任，建立“一岗双责，层层负责”管理机制，形成人人尽职尽责，环环相扣衔接的安全管理体系，促使煤矿企业自觉做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。要形成部门监管、社会监督的工作格局。安全生产综合监管部门要依法监督检查地方人民政府和有关部门监管职责到位和事故防范措施的落实情况。要充分发挥工会、共青团、社团组织以及社区基层组织对安全生产工作的监督作用，形成人人都有责任心、事事都有责任制、处处都把责任落到实处的工作机制和氛围。

3.推进安全生产技术创新，构建安全生产“抗违章”系统

1)大幅度提高安全技术创新投入，极大地提高安全保障水平。有关部门检查《安全生产法》贯彻落实情况，检查安全经费使用情况。建议金融系统与安全生产部门共同研究，设立保障煤矿安全生产稳定发展的专项基金，为煤矿安全生产提供金融方面的专项支持和服务。把狠抓安全质量标准化工作及领导干部下一线工作当作两个“抓手”，通过这两个“抓手”狠抓安全生产。并且特别提出，我国应当为全世界作出表率，我国的安全质量标准化标准要高于国际标准要求，对国家强制标准要求的条款，尤其要严格要求，决不能降低标准，迁就落后。

2)由于90~95%的事故都是违章导致的，但违章行为复杂多变，应用传统技术很难识别违章动作信号，导致采用技术手段预控违章行为成为世界性难题。如果我们能解决“违章”问题，那么将从根本上减少安全事故的发生。现代管理学之父彼得.德鲁克提出“尽管汽车已经被设计成在正确使用下是安全的，但还应该被设计成在不正确使用下也是安全的”的重要理念，受此观点启发。《违章行为分析及抗违章对策》为抗违章技术提供理论支撑。该文应用纳什均衡存在性定理、“监管博弈”的纳什均衡混合战略表达式及概率统计的大数定律，首次证明了违章存在的客观必然性，并提出“违章均衡”概念，还应用大数定律证明了纳什均衡的自觉遵守性；参考行为经济学理论，研究分析了事故案例及作者煤矿井下实际工作直接经验，参照电路过渡过程理论，对违章作业过程进行了分解研究，首次发现违章作业过程中存在“违章过渡过程”，该发现为实现违章预控的可行性提供了科学支撑；并提出“遵/违章选定定则”科学假说，即作业人员比较“预期违章受益”和“预估违章成本”高低，决定是否违章；同时，画出“违章临界线”图；还对该定则进行了理论验证，并应用该定则分析了实际案例。参照电路在换路时“能量不能跃变”规律，首次提出“违章不能跃变定则”，即从不违章到违章必然要经过占用一定空间和时间的、安全的“违章过渡过程”，越过“违章红线”后，才能进行危险作业；应用牛顿力学、运动学及状态方程理论，提出了在违章作业过程中，违章工具（或徒手）在违章者人力及阻力的合力作用下，遵照“违章状态方程”而移动；由于违章状态可用微分方程表示，说明违章移动轨迹有规律可循，根据动力学及控制论，首次证明了违章是可以预控的；根据动量定理，首次推导出“违章预控的充要条件”： 

即：违章阻力的冲量减违章动力的冲量等于共同作用于该质点时它的动量

分析研究宣传培训教育、管理、法律、抗违章技术、三大保护（短路、漏电、接地）技术的各自特点如下：

宣传培训教育的预防作用，主要发生在遵/违章选定过程中，作业人员经过培训教育后，安全知识增加很多，接受安全广告宣传也能增加一些安全常识，作业者会大大降低主观预期违章收益,而大大提高主观预期违章代价。在比较主观预期违章收益与主观预期违章代价的大小关系时，认为主观预期违章收益小于主观预期违章代价的概率大大提高，而主动不去违章作业。不足的是，“龙生九子，各不相同”，人的多样性特点，导致认识千差万别，经过教育培训后，对同一项作业，大部分作业人员认为主观预期违章收益<主观预期违章代价，不去违章作业。而总有少部分作业人员认为主观预期违章收益>主观预期违章代价,还是值得违章作业。

管理的预防作用也主要发生在遵/违章选定过程，在违章过渡过程中作用不明显，管理在违章作业过程、违章造成事故后都起作用，但不是预控作用。由于严格管理，严厉处罚，会使作业人员的主观预期违章收益大大降低，预估代价指数大大增加，尤其认为被处罚的概率大大增加，主观预期违章代价就大大提高。不足的是，再严格的管理，也有管不住的人，而管不住的人就要违章作业。

楼阳生省长对山西全安公司自主研发的智能“抗违章保护技术”的批示

法律及部门规章对预防违章也有重要作用，严格的执法降低了作业人员的预期违章受益，大大增加了预期违章代价，使作业人员放弃了违章念头。“法律实际上是一种激励机制，它通过责任的配置和赔偿（惩罚）规则的实施”，引导作业人员遵章作业。不足的地方是很难执行到每个违章人员头上，尤其是小的违章更难适应到法律上，但小的违章也能引起大事故。

抗违章技术的预控作用主要发生在违章过渡过程中，其他方法在该过程中的作用都不明显，唯有抗违章技术可以“大显身手”。抗违章技术外在形式主要表现为抗违章保护装置，抗违章保护装置把易违章部位隔离起来，使作业人员无法接近“违章红线”，或接近“违章红线”前报警、断电、闭锁。不论是什么人，在什么单位，在什么地方，都“一视同仁”， “想违章违不成，即使违章也造不成事故”。这种预控违章方法，其可靠性、稳定性、实用性，其他方法都无法相比。

短路、漏电、接地三大保护是在发生故障后进行断电保护，以限制故障范围，基本不具有违章超前预控功能。上述各种防治违章作业特点对比如表1所示。

      根据以上对比分析可知，抗违章技术预控违章效果最好，其它方法都不能预控违章，只能预防违章。抗违章技术的预控作用还表现在改变作业人员的主观认识方面，设备安装使用抗违章保护装置后，就像在设备面前站了一个“铁门神”，不论你是谁，任何违章都干不成，这就使各个作业人员的主观预期违章。

3)研究抗违章理论、开发抗违章技术有着十分广泛的市场前景。目前，抗违章理论已引起国家安监总局的重视，安监总建函[2010]19号明确表示争取对抗违章技术创新方法的研究及应用给予立项和资金支持。

我国应率先成立“抗违章”技术研发中心，构建实现我国安全发展战略独有的抗违章系统。积极推广“抗违章”技术装备，让抗违章技术成为实现我国安全发展的强大技术支撑。开发抗违章技术是我国安全发展的必由之路，也是世界安全发展的必由之路。

联系山西全安的山西省副省长张复明与山西全安董事长郭春平合影

4)爆炸环境（如煤矿井下）违章作业已成为第六大灾害，2003年5月13日，安徽淮北矿业集团芦岭煤矿违章带电作业造成瓦斯爆炸事故（“5.13”事故），死亡86 人，重伤9人，轻伤19人；2005年2月14日，辽宁阜新矿业集团孙家湾煤矿瓦斯爆炸事故（“2.14”事故），死亡214人，受伤3 0人，直接经济损失4968万元。经分析研究，电气违章作业可造成 90%～95%的电气火源 (花)，引发 43.29%～45.7%的瓦斯爆炸。

不仅煤矿必须开发违章技术，民航行业也应开发抗违章技术，这是因为多次民航事故都是由于违章造成，如：1982年2月9日，日本航空公司JA350航班从福冈机场飞往东京羽田机场途中坠毁，机长把客机的第二台和第三台发动机推力反向器打开（违章），导致飞机坠海，却第一个逃生；1994年8月21日，摩洛哥王家航空公司630航班在摩洛哥南部阿加迪尔市附近坠毁，调查委员会认定，坠机系飞行员故意为之（违章）；2015年3月25日，德国之翼航空公司4U9525航班坠毁前，副驾驶安德烈亚斯·卢比茨一人在操纵飞机，而且涉嫌故意降低飞行高度（违章），导致撞山;如果这些飞机具有“想违章降低飞行高度而违不成，即使违章也造不成事故”技术，就不会发生该空难。

5)将“想违章违不成，即使违章也造不成事故”成为我国和世界各国重要安全技术发展理念，大力开展抗违章技术创新，创立抗违章技术标准体系，建立抗违章系统，建设抗违章企业，构建抗违章社会，为我国实现“零事故目标”做出贡献。

作者简介：

 郭春平，国务院特殊津贴专家，北大EMBA硕士学位，教授级高工，全国工商联执委，山西省政协委员，中国发明协会会员，发明了“开盖传感器”、“防治带电作业及瓦斯爆炸的抗违章系统”等40余项专利技术产品，入选“山西省新兴产业领军人物”，获“山西省中国特色社会主义建设者”称号。

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